Esta es una traducción hecha por El Diario de la nota Who Should Get a Covid-19 Vaccine First?, original de The New York Times.

En los Estados Unidos, el enfoque estándar para distribuir una vacuna de rutina se basa en el supuesto de que habrá muchas dosis disponibles. Idealmente, todos seguirán las recomendaciones de sus médicos cuando se trate de vacunarse contra el germen en cuestión. Sin embargo, en la práctica, rara vez se cumplen plenamente ambas condiciones. Algunas personas no pueden vacunarse; otros lo rechazan. (Para la temporada 2019-20, la vacuna contra la influenza se distribuyó a aproximadamente la mitad de la población de EE UU). El siguiente mejor resultado de vacunación es la inoculación de suficientes personas para que, junto con las que son inmunes después de haber sido infectadas, haya muy pocas huéspedes disponibles para que el patógeno circule ampliamente en la población, una situación conocida como inmunidad colectiva.

Pero la inmunidad colectiva es especialmente difícil de lograr para una enfermedad nueva como covid-19. Se necesita tiempo para producir suficiente vacuna para dársela a todos los que se beneficiarían de ella, y luego lleva aún más tiempo distribuirla. Y ninguna vacuna protege completamente a todos los que la reciben. Aún así, incluso con estas limitaciones, una vacuna puede ayudar. “No necesitamos una vacuna perfecta” para lograr la inmunidad colectiva, dice Eric Toner, autor principal de las pautas para la asignación y distribución de vacunas creadas por la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg.Pero la cantidad de personas que deben vacunarse para llegar allí, dice, “depende de qué tan buena sea la vacuna”. Cuanto más eficaz sea, menos personas lo necesitarán. Sin embargo, cuál resulte ser ese número de personas y qué tan pronto lo alcancemos, también dependerá de cómo decidamos implementar esas dosis iniciales.

Una escasez de vacunas anterior ayudó a revelar la importancia crucial de las estrategias de distribución. En 2009, la cepa de gripe H1N1, conocida como gripe porcina, surgió inesperadamente, lo que provocó retrasos en la producción. Así que los CDC tuvieron que decidir quién sería el primero en la fila para recibir las dosis limitadas. Debido a que el H1N1 parecía enfermar a los jóvenes con mucha más frecuencia que a los adultos mayores, la agencia recomendó que los trabajadores de la salud vacunen a la mayor cantidad posible de personas entre las edades de 6 meses y 24 años (así como a las de otros grupos de alto riesgo) antes de tratar adultos mayores. Para la influenza estacional, su política en ese momento era vacunar a los más vulnerables a una enfermedad grave o la muerte, incluidos los niños de 6 meses a 18 años y los adultos mayores de 50 años.

Pero en un artículo de ese año en Science,Alison Galvani, de la Universidad de Yale, y Jan Medlock, ahora en la Universidad Estatal de Oregon, argumentaron que en realidad podríamos evitar que más personas se enfermen y mueran de H1N1 y otras gripes si en lugar de simplemente tratar de proteger a quienes enfrentan los mayores peligros, vacunáramos aquellos con más probabilidades de transmitir los virus. “Los niños de 5 a 19 años son responsables de la mayor parte de la transmisión y de la propagación de la infección a los grupos de edad de sus padres”, escribieron. Por lo tanto, demostraron que vacunar primero a las personas de 5 a 19 años, así como a las que se encuentran aproximadamente en el grupo de edad de sus padres (30 a 39), protegería al “resto de la población” de manera más eficaz. Se evitarían decenas de miles de infecciones y muertes, junto con miles de millones en costos económicos. Esas ideas llevaron a los CDC a recomendar que todas las personas a partir de los 6 meses de edad reciban una vacuna contra la influenza estacional anualmente.

Ese documento también ha influido en los investigadores que hoy están tratando de averiguar quién debería recibir las primeras dosis de una vacuna contra el coronavirus si, como predicen algunos expertos, se aprueban una o más en los próximos meses. “Habrá una demora entre la obtención de una y la vacunación de suficientes personas” para controlar la pandemia, dice Molly Gallagher, de la Universidad de Emory y autora principal de un preimpreso sobre la distribución de vacunas. (Los preprints aún no han sido revisados por pares). “En ese período de tiempo, lo que nos preguntamos es: ¿Podemos mejorar los resultados? Reducir la cantidad de mortalidad y reducir la cantidad de transmisión. Al pensar si es posible priorizar ciertas grupos? ”

Ilustración de Ori Toor

Para recibir la aprobación de la FDA, según una portavoz de la agencia, una vacuna contra el coronavirus debe tener al menos un 50 por ciento de efectividad, lo que significa que debe haber al menos un 50 por ciento menos de casos de covid-19 confirmados por pruebas en los participantes de ensayos clínicos que reciben la vacuna en comparación. con un grupo de control no tratado. Pero los ensayos no pueden determinar el contagio de los participantes infectados, porque hacerlo complicaría y retrasaría los ensayos.

Tampoco sabemos tanto sobre cómo se transmite el coronavirus, en comparación con otros gérmenes, y es difícil darse cuenta de eso cuando la pandemia ha alterado nuestras interacciones. Por ejemplo, actualmente los niños no parecen impulsar la propagación del virus, como lo hacen con la gripe, pero ¿se debe a que es menos probable que transmitan este virus? ¿O porque las escuelas cerraron en la primavera y luego, si volvían a abrir más tarde, a menudo lo hacían con precauciones como mascarillas que normalmente no se toman durante la temporada de gripe? Ahora sabemos que los niños que contraen el virus tienen menos probabilidades que los adultos de desarrollar infecciones graves, pero las personas asintomáticas y presintomáticas con covid a menudo son altamente contagiosas, lo que no es el caso de la gripe. “Si alguien no se siente enfermo, es menos probable que module su comportamiento ”, Dice Galvani, por lo que los niños podrían resultar“ incluso más propensos a ser responsables de la transmisión silenciosa ”del coronavirus que de propagar la gripe. La evidencia también ha demostrado que los estudiantes universitarios y los adultos jóvenes son transmisores importantes y también tienen menos probabilidades de sufrir complicaciones. Dadas estas dinámicas, si una futura vacuna demuestra ser efectiva para todas las edades y está ampliamente disponible, salvar la mayor cantidad de vidas podría significar priorizar la vacunación de niños y adultos jóvenes, a pesar de que se encuentran entre los que covid tiene menos probabilidades de dañar.

El potencial para proteger indirectamente a los más vulnerables a covid, al reducir su propagación, sugiere que “no se debe descartar una vacuna que tenga una eficacia potencialmente limitada”, dice Gallagher. Su artículo señala que una vacuna que tiene un 30 por ciento de efectividad para bloquear la infección sintomática, por debajo del umbral de la FDA, pero que reduce la probabilidad de que una persona infecte a otros en un 70 por ciento, podría prevenir más casos en general que una vacuna altamente efectiva que permite una mayor transmisión. . En un artículo de Science,Marc Lipsitch, de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard, y Natalie E. Dean, de la Universidad de Florida, advierten que una vacuna que suaviza los síntomas sin reducir el contagio de una persona podría incluso ser contraproducente, lo que hace que las personas infectadas sean menos cautelosas. aumentando así la propagación del virus. A esto lo llaman “el peor de los casos”.

Llegar a estrategias en el mejor de los casos, por otro lado, requiere definir cuáles son. Laura Matrajt del Fred Hutchinson Cancer Research Center y sus colegas ilustraron este dilema en una preimpresiónque modela cuatro posibles métricas durante un año: menor número de muertes, menor número de infecciones sintomáticas y, en sus picos, menor número de hospitalizaciones fuera de la UCI y menor número de visitas a la UCI. Al observar cómo esas variables fueron cambiadas por la eficacia de una vacuna y la cantidad de dosis disponibles, encontraron que vacunar primero a las personas mayores minimizará las muertes, a menos que una vacuna sea al menos un 60 por ciento efectiva y haya suficientes dosis para cubrir aproximadamente la mitad de la población . En ese momento, vacunar primero a los grupos de alta transmisión (en su modelo, niños y adultos entre las edades de 20 y 50 años) resultaría en menos muertes en general.

Pero los especialistas en ética se debaten sobre si la sociedad debería simplemente apuntar a minimizar las muertes, o si otros factores deberían ser determinantes. Matrajt calculó que si solo hubiera suficiente vacuna con un 60 por ciento de efectividad para cubrir el 30 por ciento de la población, enfrentaríamos una elección: dársela a los más jóvenes minimizaría las infecciones sintomáticas y las hospitalizaciones fuera de la UCI, mientras que dársela a las personas mayores lo haría minimizar las hospitalizaciones y muertes en la UCI. Las hospitalizaciones, señala, sobrecargan el sistema de salud. Para complicar las cosas, los grupos minoritarios raciales y étnicos han soportado una carga desproporcionada de la enfermedad hasta ahora, lo que significa, según las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, que cualquier estrategia de vacunación tiene un “imperativo moral” para abordar explícitamente ese desequilibrio.

En resumen, los modelos pueden predecir qué acciones pueden conducir a qué resultados, pero no pueden decir cuál es el correcto. “Hay consideraciones éticas y consideraciones sociales”, dice Matrajt, “y los responsables de la toma de decisiones deben tenerlas en cuenta”.

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