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- El médico tratante, con 45 años de experiencia, nunca había visto el oscuro problema que provocaba estos síntomas. Ilustración de Ina Jang
Esta es una traducción hecha por El Diario de la nota When He Stood Up Quickly, He Sometimes Fainted. What Was It?, original de The New York Times.
El hombre de 69 años de edad se levantó de su escritorio en el puesto de guardia en el vestíbulo principal del Centro Médico de la Administración de Veteranos en Birmingham, Alabama. Él generalmente suele patrullar la entrada de la concurrida clínica una o dos veces por hora. Esa vez, no dio más de una docena de pasos en la cálida primavera húmeda antes de sentir los síntomas familiares que había temido. Su visión se tornó borrosa; además estaba mareado, pero -al mismo tiempo- podía sentir sus piernas temblando como si pesara mucho más de lo habitual. Se apoyó contra la fría pared de ladrillo, pero sabía por experiencia que no se mantendría en posición vertical por mucho tiempo. Sacó la radio que tenía y pidió ayuda.
Poco tiempo después estaba en una silla de ruedas, directo hacia el departamento de emergencias. El hombre estaba avergonzado por su impotencia transitoria, a pesar de que le había sucedido muchas veces. Se suponía que debía ayudar a quienes iban al Centro Médico de la Administración de Veteranos, pero esta vez él era el que necesitaba ayuda.
En el área de emergencias, la enfermera confirmó lo que ya sabía: tenía lo que se llama hipotensión ortostática (O.H. en inglés). Cuando le midieron la presión arterial mientras estaba acostado, la tenía normal, pero se le desplomó cuando se sentó. Y cuando la enfermera lo ayudó a ponerse de pie, tenía la presión arterial tan baja que casi se desmayó. Esto había sido un problema durante varios años, pero recientemente había empeorado. Terminó en el área de emergencias unas seis veces en los últimos meses. Sus médicos le aconsejaron que bebiera más agua y así lo hizo. También trató de usar las medias de compresión que le recetaron. Era difícil porque las medias daban calor, y cuando llevaba pantalones cortos se sentía ridículo. Trató de recordar que debía levantarse lentamente y eso fue lo único que realmente lo ayudó.
La hipotensión ortostática ocurre cuando un flujo inadecuado de sangre llega al cerebro debido a un cambio de posición. Normalmente, sentarse o estar de pie envía una señal a los vasos sanguíneos en las piernas y la parte inferior del cuerpo para que se estrechen (constricción) para enviar sangre hacia arriba, al corazón y, en última instancia, al cerebro. Ese cambio también le dice al corazón que lata más rápidamente para ayudar a la sangre a llegar al cerebro más rápido. La deshidratación es una causa común de una caída posicional en la presión arterial. Los vasos sanguíneos no pueden estrecharse lo suficiente como para enviar la sangre a donde se necesita porque simplemente no hay suficiente líquido en la circulación. Los problemas nerviosos también pueden causar O.H. Los nervios son los que le dicen al corazón que lata más rápido y los vasos se estrechen un poco más.
Cuando este paciente llegó a emergencias, a menudo le proporcionaron fluidos por vía intravenosa para tratar de llenar un sospechoso tanque vacío, pero no fue de ayuda. Eso hizo que sus médicos pensaran que, en su caso, la causa era neurogénica: sus nervios no estaban entregando sus mensajes esenciales. Y para este paciente, esa parecía una explicación razonable, porque estaba claro que al menos algunos de sus nervios no funcionaban bien. Tenía una neuropatía periférica severa que dejaba sus pies en su mayoría entumecidos, aunque ocasionalmente le ardían y sentía hormigueos como si estuvieran dormidos.
Revisando su ritmo cardíaco
Una mañana el doctor Matt Slief, un residente que estaba finalizando su primer año de entrenamiento, vio a su nuevo paciente. El alegre hombre de cabello plateado describió los extraños hechizos que tenía cuando se ponía de pie y en más de una ocasión luego caía al piso desmayado. “No es algo que me dure mucho tiempo”, le dijo al joven médico, “pero te aseguro que es vergonzoso”. Slief examinó rápidamente al paciente y prometió regresar más tarde esa mañana con el resto del equipo. Luego de haber visto a sus demás pacientes, se apresuró a la sala del equipo donde se reuniría con el doctor Robert Centor, el médico tratante. Centor era un par de años mayor que el paciente, pero aún estaba trabajando duro, aunque se describió a sí mismo como semiretirado.
Después de escuchar sobre el paciente con los cambios posicionales en la presión arterial, Centor le preguntó al joven médico: “¿Cuál era su frecuencia cardíaca?”. Slief lo revisó rápidamente. Cada vez que la presión arterial del paciente bajaba, su frecuencia cardíaca aumentaba, informó. Centor asintió. “En ese caso, dudo que su presión arterial ortostática sea causada por sus nervios”, dijo. Si los nervios no pueden decirle a los vasos sanguíneos que se estrechen, tampoco podrán decirle al corazón que lata más rápido, por lo que en una hipotensión ortostática neurogénica la frecuencia cardíaca permanece estable incluso cuando la presión arterial cae y eso no es lo que sucedía con este paciente.
Claramente, su problema no estaba en sus nervios y no parecía ser un problema con el volumen de sangre, porque proporcionarle líquidos nunca fue de ayuda. Había otras causas menos comunes a considerar. Centor desafió a su equipo: ¿Qué más podría ser? Para cuando se encontraron, Slief había presentado una posibilidad alternativa, pero le preocupaba que pareciera descabellada.
Años atrás, el paciente se había caído en la bañera, se rompió las costillas y se pinchó un pulmón. La sangre llenó su pecho y le colapsó el pulmón. Tuvo que ser llevado de emergencia al hospital. Los pacientes que deben quedarse en cama mientras están en el hospital corren el riesgo de desarrollar coágulos de sangre en las venas de sus piernas porque están inmovilizados. Los coágulos se forman cuando la sangre no se mueve. A estos pacientes generalmente se les proporciona anticoagulantes para reducir ese riesgo. Dado que a este hombre le había sangrado su pecho, los anticoagulantes no eran una buena opción. Los coágulos que se forman debido a la inmovilidad bloquean las venas y causan hinchazón y dolor, pero también pueden ser mortales si viajan a través del cuerpo y terminan en los pulmones o el cerebro. Así que sus médicos habían elegido poner un filtro en la vena principal que lleva sangre de sus piernas al corazón, un recipiente llamado vena vava inferior, para atrapar cualquier coágulo que se formara y se liberara.
Se supone que estos filtros se eliminarán unos meses más tarde cuando el riesgo de coagulación disminuye, pero muchos no se eliminan a tiempo. Este se había dejado en su lugar durante más de 15 años. ¿Y si el doctor Slief sugiriera, después de explicar esta historia, que el filtro había hecho su trabajo de capturar coágulos, pero ahora estos coágulos estaban bloqueando todo el recipiente? ¿Podría eso causar su hipotensión posicional? Centor escuchó pensativamente. Había sido médico durante 45 años y nunca había oído algo así. Sin embargo, fue una idea interesante. Ciertamente valía la pena considerarla.
Una de las muchas ventajas de la vena cava en el sistema hospitalario es que tiene registros médicos computarizados que se remontan a décadas. Slief se sumergió profundamente en el historial médico de este hombre y encontró lo que parecían algunos resultados prometedores. Siete años antes, el hombre se realizó una tomografía computarizada que mostraba un bloqueo casi total de su vena cava. ¿Era posible que la sangre extra que se suponía que iba de las piernas al cerebro cuando el hombre se ponía de pie no llegara allí lo suficientemente rápido debido a la vena cava estrecha?
El dispositivo daddy-longlegs
Realmente no había forma de probar esta hipótesis, pero tenía sentido. Al paciente le explicaron que el siguiente paso era sacar el filtro. El paciente estaba ansioso por intentarlo. El equipo contactó al doctor Bill Parkhurst en la Universidad de Alabama en el Hospital Birmingham, quien estaba especializado en este tipo de procedimientos.
El paciente fue sedado para la operación. Parkhurst puso un pequeño tubo a través de una incisión en la vena yugular del paciente en su cuello y lo introdujo lentamente más allá del corazón hacia la vena cava donde se encontraba el filtro. Estos artilugios se parecen al dispositivo daddy-longlegs con pequeños ganchos en cada pata para mantenerlos en su lugar en la vena. En un pequeño gancho se ubicaría el cuerpo del insecto robótico.
Parkhurst usó una pequeña herramienta de agarre para sujetar el gancho y tirar del filtro a través de la vena cava y que luego saliera a través de la pequeña incisión en el cuello del paciente. A continuación, Parkhurst insertó pequeños globos que infló para reabrir el arroyo con forma de hilo a través de la vena cava estrecha. Luego colocó un stent (endoprótesis vascular) para mantener el vaso abierto. Continuó este proceso por la vena principal de cada pierna. El procedimiento tomó seis horas y requirió nueve stents, pero finalmente había un buen flujo sanguíneo entre las piernas y el corazón.
La primera vez que el paciente se levantó después de este procedimiento, se sorprendió. El mareo se había ido. Han pasado cuatro meses y no ha regresado. Sin piernas débiles, sin aturdimiento, sin caídas. Sus pies todavía están entumecidos, pero puede vivir con eso mientras permanezcan en el suelo y esté en posición vertical.
Slief prefiere ser modesto al hacer este oscuro diagnóstico. Solo existe un puñado de informes de casos en la literatura médica. Aun así, Slief dice que eso hace que te preguntes si tal vez se trata de algo que está sucediendo con más frecuencia de lo que se informa. Él ciertamente lo estará averiguando.
Traducido por José Silva
