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- Un número creciente de pacientes con cáncer, especialmente aquellos con cánceres de mama y pulmón, se están librando del temido tratamiento en favor de otras opciones. Foto: Lauren Justice para The New York Times
Esta nota es una traducción hecha por El Diario de la nota Cancer Without Chemotherapy: ‘A Totally Different World’, original de The New York Times.
La doctora Seema Doshi se sorprendió y aterrorizó cuando encontró un bulto en su seno que finalmente se confirmó que era canceroso.
“Eso sacudió mi mundo”, dijo Doshi, una dermatóloga en práctica privada en el suburbio de Franklin en Boston, que tenía 46 años de edad en el momento de su diagnóstico. “Pensé: ‘Eso es todo. Tendré que hacer quimioterapia’”.
Ella estaba equivocada.
Doshi fue la beneficiaria de una revolución silenciosa en el tratamiento del cáncer de mama, una lenta reducción del número de personas a las que se recomienda la quimioterapia. La quimioterapia durante décadas se consideró “la regla, el dogma” para tratar el cáncer de mama y otros cánceres, dijo el doctor Gabriel Hortobagyi, especialista en cáncer de mama del MD Anderson Cancer Center en Houston. Pero los datos de una variedad de fuentes ofrecen cierta confirmación de lo que muchos oncólogos dicen de manera anecdótica: el método está disminuyendo para muchos pacientes con cáncer.
Las pruebas genéticas ahora pueden revelar si la quimioterapia sería beneficiosa. Para muchos, existen mejores opciones con una gama de medicamentos en constante expansión, incluidos los bloqueadores de estrógenos y los medicamentos que destruyen los cánceres al atacar proteínas específicas en la superficie de los tumores. Y hay una disposición cada vez mayor entre los oncólogos de reducir los tratamientos que no son útiles.
El resultado ahorra a miles cada año del temido tratamiento de quimioterapia, con la pérdida de cabello, náuseas, fatiga y la posibilidad de causar daño permanente al corazón y a los nervios de las manos y los pies.
La disminución del tratamiento de quimioterapia también está ocurriendo para algunos otros cánceres, incluido el cáncer de pulmón, la causa más común de muerte por cáncer entre hombres y mujeres en los Estados Unidos, matando a unos 132.000 estadounidenses cada año. El cáncer de mama es la segunda causa principal de muerte por cáncer entre las mujeres, matando a 43.000.
Aún así, la oportunidad de evitar la quimioterapia no se distribuye de manera uniforme y, a menudo, depende de dónde se trata a la persona y quién la trata.
Pero para algunos pacientes que tienen la suerte de visitar ciertos centros de tratamiento del cáncer, el curso de la terapia ha cambiado. Ahora, incluso cuando está indicada la quimioterapia, los médicos suelen administrar menos medicamentos durante menos tiempo.
“Es un mundo totalmente diferente”, dijo la doctora Lisa Carey, especialista en cáncer de mama de la Universidad de Carolina del Norte.
El doctor Robert Vonderheide, un especialista en cáncer de pulmón que dirige el Centro Oncológico Abramson de la Universidad de Pensilvania, recuerda sus primeros días en el trabajo, hace unos 20 años.
“La gran discusión fue: ¿les da a los pacientes dos tipos diferentes de quimioterapia o tres?”, él dijo. Incluso hubo un ensayo clínico para ver si cuatro tipos de quimioterapia serían mejores.
“Ahora estamos entrando para ver incluso a pacientes con cáncer de pulmón avanzado y decirles: ‘No quimioterapia’”, dijo el Vonderheide.
Rompiendo el dogma
Las pautas de tratamiento del cáncer de mama emitidas por el Instituto Nacional del Cáncer hace 30 años fueron duras: quimioterapia para aproximadamente el 95 por ciento de las pacientes con cáncer de mama.
El cambio comenzó hace 15 años, cuando se aprobó el primer fármaco dirigido contra el cáncer de mama, Herceptin, como tratamiento inicial para aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes que tienen una proteína particular en la superficie del tumor. Se administró con quimioterapia y redujo la posibilidad de recurrencia a la mitad y el riesgo de morir de cáncer de mama en un tercio, “casi independientemente de la cantidad y el tipo de quimioterapia que se usó”, dijo el doctor Hortobagyi.
En unos pocos estudios, Herceptin y otro fármaco dirigido incluso se administraron sin quimioterapia y proporcionaron un beneficio sustancial, agregó.
Eso, dijo Hortobagyi, “comenzó a romper el dogma” de que la quimioterapia era esencial.
Pero cambiar las terapias contra el cáncer no fue fácil.
“Da mucho miedo” administrar menos medicamentos, dijo Hortobagyi.
“Es mucho más fácil acumular tratamiento además del tratamiento”, continuó, “con la promesa de que ‘si agregamos esto, podría mejorar su resultado'”.
Pero a medida que pasaban los años, aparecieron más y más oncólogos, animados por las nuevas investigaciones y los nuevos fármacos.
El cambio en el uso de la quimioterapia se refleja en una variedad de datos recopilados a lo largo de los años. Un estudio de casi 3.000 mujeres tratadas entre 2013 y 2015 encontró que en esos años, el uso de quimioterapia en el cáncer de mama en etapa temprana disminuyó al 14 por ciento, desde el 26 por ciento. Para aquellos con evidencia de cáncer en sus ganglios linfáticos, la quimioterapia se utilizó en el 64 por ciento de los pacientes, en comparación con el 81 por ciento.
Los datos más recientes recopilados (aún no publicados) por la doctora Jeanne Mandelblatt, profesora de medicina y oncología en Georgetown, y sus colegas, incluyeron a 572 mujeres que tenían 60 años o más y estaban inscritas en un estudio federal en 13 centros médicos. En general, el 35 por ciento de las mujeres mayores recibieron quimioterapia en 2012. Ese número se redujo al 19 por ciento a fines de 2019.
La secuenciación genética más barata y rápida ha jugado un papel importante en este cambio. La tecnología facilitó a los médicos la prueba de los tumores para ver si responderían a los medicamentos dirigidos. Las pruebas genéticas que analizaron matrices de proteínas en las células cancerosas predijeron con precisión quién se beneficiaría de la quimioterapia y quién no.
Ahora hay al menos 14 nuevos medicamentos dirigidos contra el cáncer de mama en el mercado (tres fueron aprobados el año pasado) con docenas más en ensayos clínicos y cientos en desarrollo inicial.
Algunos pacientes han obtenido beneficios más allá de evitar la quimioterapia. La mediana de supervivencia para las mujeres con cáncer de mama metastásico que son elegibles para Herceptin pasó de 20 meses a principios de la década de 1990 a aproximadamente 57 meses en la actualidad, y se esperan mejoras adicionales a medida que estén disponibles nuevos medicamentos. Para las mujeres con tumores alimentados por estrógenos, la supervivencia media aumentó de aproximadamente 24 meses en la década de 1970 a casi 64 meses en la actualidad.
Ahora, algunas están en remisión 10 o incluso 15 años después de su tratamiento inicial, dijo el doctor Hortobagyi.
“En las reuniones de cáncer de mama, se encendió una bombilla. ‘Oye, tal vez estemos curando a estos pacientes’ ”, agregó Hortobagyi.
Algunos casos me mantienen despierto por la noche
Aunque temía la quimioterapia, también le preocupaba omitirla por completo. Crédito…Lauren Justice para The New York Times
La oncóloga de la doctora Doshi, Eric Winer del Dana-Farber Cancer Institute, le dio buenas noticias: una prueba genética de su tumor indicó que no obtendría ningún beneficio significativo de la quimioterapia. La terapia hormonal para privar a su cáncer del estrógeno que lo alimentaba sería suficiente.
Pero por mucho que la doctora Doshi temiera la quimioterapia, le preocupaba renunciar a ella. ¿Y si su cáncer reapareciera? ¿La quimioterapia, por terrible que sea, mejoraría su resultado?
Obtuvo una segunda opinión.
El médico que consultó le recomendó un tratamiento “muy agresivo”, dijo Doshi: una disección completa de los ganglios linfáticos seguida de quimioterapia.
Tuvo múltiples conversaciones con la doctora Winer, quien terminó discutiendo su caso con otros cuatro especialistas, todos los cuales recomendaron no recibir quimioterapia.
Finalmente, Doshi dijo: “Mi esposo dijo que debería elegir un caballo y correr con él”.
Ella confiaba en la doctora Winer.
Sus luchas reflejan lo que atraviesan los propios oncólogos. Puede ser necesario coraje para retirarse de la quimioterapia.
Una de las situaciones más difíciles, dijo la doctora Winer, es cuando un paciente tiene una enfermedad mucho más avanzada que la doctora Doshi (la suya se había diseminado a tres ganglios linfáticos pero no más) y no es un candidato para uno de los tratamientos dirigidos. Si dicho paciente ya ha recibido varios tipos de quimioterapia, es poco probable que más ayude. Eso significa que no hay tratamiento.
Le corresponde a Winer contarle al paciente la devastadora noticia.
La doctora Susan Domchek, especialista en cáncer de mama de la Universidad de Pensilvania, puede identificarse con esas luchas.
“La naturaleza de un oncólogo es estar constantemente preocupado de que se esté tratando en exceso o de forma insuficiente a un paciente”, dijo.
“Algunos casos me mantienen despierto por la noche”, dijo, “específicamente los casos en los que los riesgos y los beneficios de la quimioterapia son cercanos, pero lo que está en juego sigue siendo muy alto”.
Las tasas de supervivencia se están triplicando para los pacientes pulmonares
Cuando el doctor Roy Herbst de Yale se inició en oncología hace unos 25 años, casi todos los pacientes con cáncer de pulmón con enfermedad avanzada recibieron quimioterapia.
Con la quimioterapia, dijo, “los pacientes estarían seguros de tener una cosa: efectos secundarios”. Sin embargo, a pesar del tratamiento, la mayoría de los tumores continuaron creciendo y diseminándose. Menos de la mitad de sus pacientes estarían vivos un año después. La tasa de supervivencia a cinco años fue solo del 5 al 10 por ciento.
Esas deprimentes estadísticas apenas se movieron hasta 2010, cuando comenzaron a surgir terapias dirigidas. En la actualidad existen nueve medicamentos de este tipo para pacientes con cáncer de pulmón, tres de los cuales fueron aprobados desde mayo de este año.
Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con cáncer de pulmón pueden tratarse solo con estos medicamentos, y más de la mitad de los que comenzaron el tratamiento con un medicamento dirigido hace cinco años todavía están vivos. La tasa de supervivencia a cinco años para los pacientes con cáncer de pulmón avanzado se acerca ahora al 30 por ciento.
Pero los medicamentos eventualmente dejan de funcionar para la mayoría, dijo el doctor Bruce Johnson, especialista en cáncer de pulmón en Dana-Farber. En ese momento, muchos comienzan con la quimioterapia, la única opción que queda.
Hace unos cinco años se desarrolló otro tipo de tratamiento para el cáncer de pulmón: la inmunoterapia, que utiliza medicamentos para ayudar al sistema inmunológico a atacar el cáncer. Dos tercios de los pacientes de un estudio no publicado en Dana-Farber no eran elegibles para terapias dirigidas, pero la mitad de ellos eran elegibles para inmunoterapia sola y otros la reciben junto con quimioterapia.
La inmunoterapia se administra durante dos años. Con él, la esperanza de vida casi se ha duplicado, dijo el doctor Charu Aggarwal, especialista en cáncer de pulmón de la Universidad de Pensilvania.
Ahora, dijo el doctor David Jackman de Dana-Farber, la quimioterapia como único tratamiento inicial para el cáncer de pulmón, se está reduciendo, al menos en ese centro de tratamiento del cáncer, que está a la vanguardia de la investigación. Cuando examinó los datos de su centro médico, descubrió que, desde 2019, solo alrededor del 12 por ciento de los pacientes de Dana-Farber recibieron quimioterapia sola, dijo el Jackman. Otro 21 por ciento recibió una terapia dirigida como tratamiento inicial, y entre los pacientes restantes, el 85 por ciento recibió inmunoterapia sola o con quimioterapia.
Por el contrario, en 2015, solo 39 de 239 pacientes recibieron una terapia dirigida como tratamiento inicial. El resto recibió quimioterapia.
La doctora Aggarwal dijo que estaba comenzando a presenciar algo sorprendente: algunos que habían recibido inmunoterapia todavía están vivos, están bien y no tienen signos de cáncer cinco años o más después de su tratamiento inicial.
Ella dijo: “Comencé diciéndoles a los pacientes: ‘Los trataré con intención paliativa. Esto no es curativo’”.
Ahora, algunos de esos mismos pacientes están sentados en su clínica preguntándose si su enfermedad ha desaparecido para siempre.
“Es casi surrealista”
Anda en bicicleta o corre millas todos los días.
Los síntomas de Chong H. Hammond eran ambiguos: una pérdida de apetito y su peso había bajado a 92 libras.
“No quería mirarme en el espejo”, dijo.
Pasaron desde octubre de 2020 hasta marzo antes de que los médicos se dieran cuenta. Tenía cáncer de pulmón metastásico.
Luego, el doctor Timothy Burns, especialista en cáncer de pulmón de la Universidad de Pittsburgh, descubrió que la señora Hammond, que tiene 71 años de edad y vive en Gibsonia, Pensilvania, tenía un tumor con dos mutaciones inusuales.
Aunque no se ha probado un fármaco para pacientes con mutaciones de la señora Hammond, el docotr Burns es investigador en un ensayo clínico en el que participan pacientes como ella.
Le ofreció el medicamento osimertinib, que se administra en forma de pastilla. Esto le permitió evitar la quimioterapia.
10 días después, empezó a sentirse mejor y volvió a comer. Tenía energía para caminar. Ya no estaba sin aliento.
Burns dijo que sus tumores pulmonares casi han desaparecido y los tumores en otros lugares se han reducido.
Si la señora Hammond hubiera recibido quimioterapia, su esperanza de vida sería de un año o un poco más, dijo Burns. Ahora, con la droga, son 38,6 meses.
Burns está asombrado por cómo ha cambiado el tratamiento del cáncer de pulmón.
“Ha sido extraordinario”, dijo. “Todavía citamos la supervivencia de un año, pero ahora estamos hablando de la supervivencia de dos, tres, cuatro o incluso cinco años. Incluso tengo pacientes que toman los primeros medicamentos dirigidos que los toman durante seis o incluso siete años”.
Mark Catlin, que está siendo tratado en Dana-Farber, es uno de esos pacientes.
El 8 de marzo de 2014, Catlin, que nunca ha fumado, notó un bulto del tamaño de una pelota de béisbol debajo de su brazo. “Los médicos me dijeron que esperara cualquier cosa menos pulmón”, dijo.
Pero lo fue de pulmón. Ya se había extendido debajo de su brazo y en otras partes.
Los oncólogos de Appleton, Wisconsin, donde vive, querían comenzar la quimioterapia.
“No era un fanático”, dijo Catlin. Su hijo, que vive en el área de Boston, le sugirió que fuera a Dana-Farber.
Allí, le dijeron que podía tomar una terapia dirigida, pero que probablemente dejaría de funcionar después de un par de años. Ahora tiene 70 años y sigue tomando la terapia siete años después: dos pastillas al día, sin efectos secundarios.
Monta una bicicleta de 15 a 25 millas todos los días o corre de cuatro a cinco millas.
Su medicamento, el crizotinib, fabricado por Pfizer, tiene un precio de lista de 20.000 dólares al mes. El copago del señor Catlin es de $ 1.000 al mes.
Pero, dice, “me mantiene con vida”.
“Es casi surrealista”, dijo Catlin.
